患者等搬送事業者等否認定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様

御殿場市・小山町広域行政組合　
　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった患者等搬送事業者については、次のとおり否認定としたので患者等搬送事業者等に対する指導及び認定に関する要綱第６条第２項の規定により通知します。	
事業所名		
所在地	〒　　　―

電話　　（　　）　　　　	
患者等搬送事業者等種別	□患者等搬送事業者
□患者等搬送事業者（車椅子専用）	
管理責任者職氏名		
理由